2015 मध्ये ग्लासगो येथे £870m चे नवीन हॉस्पिटल उघडले तेव्हा बाल कर्करोग वॉर्डच्या स्थितीत ती “भयभीत” होती असे एका वरिष्ठ डॉक्टरने चौकशीत सांगितले आहे.
स्कॉटिश रुग्णालयांच्या चौकशीला सादर केलेल्या पुराव्यामध्ये, संसर्ग नियंत्रण डॉक्टर टेरेसा इंकस्टर यांनी सांगितले की तिला “काहीतरी भयंकर चुकीचे झाले आहे” असे वाटले.
डॉ इंकस्टर होते NHS ग्रेटर ग्लासगो आणि क्लाइडसाठी लीड इन्फेक्शन कंट्रोल डॉक्टर एप्रिल 2016 ते सप्टेंबर 2019 पर्यंत.
त्या काळात मुलांचे कॅन्सर वॉर्ड असामान्य संसर्गाच्या वाढीमुळे बंद करावे लागले.
चौकशी ग्लासगो येथील क्वीन एलिझाबेथ युनिव्हर्सिटी हॉस्पिटल (QEUH) कॅम्पसच्या बांधकामाची चौकशी करत आहे, ज्यामध्ये मुलांसाठी रॉयल हॉस्पिटलचा समावेश आहे.
10 वर्षीय कॅन्सर रुग्ण मिली मेनसह अनेक रुग्णांच्या मृत्यूनंतर याची स्थापना करण्यात आली.
डॉ इंकस्टर यांनी 2019 मध्ये क्रिप्टोकोकसच्या दोन प्रकरणांमध्ये तपासाचे नेतृत्व केले, कबूतरांच्या विष्ठेशी संबंधित बुरशीजन्य संसर्ग. बुरशीजन्य संसर्गामुळे रुग्णालयात उपचार घेत असताना दोन रुग्णांचा मृत्यू झाला.
चौकशीच्या लेखी पुराव्यात, डॉ इंकस्टर यांनी सांगितले की, जुलै 2015 मध्ये रॉयल हॉस्पिटल फॉर चिल्ड्रनमधील वॉर्ड्सच्या फेरफटका मारताना तिला “छताला छिद्र”, “तिच्या डोक्यावर धूळ पडलेली” आणि “कामगार ड्रिलिंग होल” दिसले. इम्युनोकॉम्प्रोमाइज्ड मुले उपस्थित आहेत.
डॉ इंकस्टर म्हणाले: “माझ्या मते, काहीतरी भयंकर चूक झाली होती”.
ती चौकशीत सांगितले की पाण्याचे नुकसान होण्याच्या समस्या होत्या आणि वायुवीजन प्रणाली “अयोग्यरित्या व्यवस्थापित” आहेत.
“लोकांना सर्व बुरशीजन्य पदार्थ काढून टाकण्याची गरज समजत नाही, ते फक्त त्या टाइलवर लक्ष केंद्रित करू शकतात ज्यातून पाणी टपकत आहे, ते कमाल मर्यादा शून्याची पूर्ण तपासणी करत नाहीत,” ती म्हणाली.
“जे साहित्य शिल्लक आहे ते मोल्ड वाढण्यासाठी योग्य वातावरण आहे.”
तडजोड झालेल्या रोगप्रतिकारक प्रणाली असलेल्या मुलांसाठी “पुरेशी राहण्याची सोय” नव्हती, डॉ इंकस्टर यांनी युक्तिवाद केला की, संपूर्ण वॉर्ड हे “संरक्षणात्मक वातावरण” असू शकतात, केवळ अतिसंवेदनशील रूग्णांसाठी अलगाव कक्ष नाही.
“मी स्वत: निरीक्षण केले आहे की मुलांना अस्थिमज्जा प्रत्यारोपणासाठी आवश्यक असलेल्या खोलीत मर्यादित ठेवणे खूप कठीण होते आणि मी प्रसंगी रूग्णांना खोलीतून आणि कॉरिडॉरमध्ये सोडले असल्याचे पाहिले,” ती म्हणाली. “मी समजू शकतो का.”
डॉ इंकस्टरने एप्रिल 2016 मध्ये तिचे बॉस प्रोफेसर क्रेग विल्यम्स यांच्या राजीनाम्यानंतर मुख्य संसर्ग नियंत्रण डॉक्टरची भूमिका स्वीकारली.
मागच्या महिन्यात चौकशीला दिलेल्या पुराव्यात त्याने गुंडगिरीचे आरोप नाकारले, इतर डॉक्टरांनी त्याचे स्थान कमी करण्याचा प्रयत्न केला होता.
डॉ इंकस्टर, तथापि, “दडपशाही आणि भीतीच्या वातावरणात” काम करण्याचे वर्णन केले जेथे तिला प्रोफेसर विल्यम्स यांनी गोष्टी लिहू नका असे सांगितले होते.
ती म्हणाली की तिने आणि आणखी एक संसर्ग नियंत्रण डॉक्टर (ICD), क्रिस्टीन पीटर्स यांनी मुले आणि प्रौढ दोघांच्याही रुग्णालयात काय दिसत आहे याबद्दल चिंता व्यक्त केली होती.
परंतु 2009 मध्ये आरोग्य मंडळाच्या संसर्ग प्रतिबंध आणि नियंत्रण संघात सल्लागार मायक्रोबायोलॉजिस्ट म्हणून सामील झालेल्या डॉक्टरांनी सांगितले की त्यांना गांभीर्याने घेतले गेले नाही.
“मला वाटले की मला आणि डॉ पीटर्सला कठीण आणि जोखीम प्रतिकूल म्हणून लेबल केले जात आहे,” तिने तिच्या 391 पानांच्या पुराव्या सबमिशनमध्ये लिहिले.
“आणि तेच, येथे पाहणे इतकेच होते की, आम्ही ज्या मुद्द्यांकडे लक्ष देत होतो त्याबद्दल रुग्णांच्या सुरक्षिततेच्या समस्या होत्या या कोणत्याही वास्तविक चिंतेपेक्षा व्यक्तिमत्वाच्या समस्या होत्या.”
तिच्या विधानात, डॉ इंकस्टर यांनी 2015 च्या शरद ऋतूतील हे देखील स्पष्ट केले होते की, “या टप्प्यावर, खूप वरिष्ठ कर्मचाऱ्यांनी जागरूकता होती की काही समस्या आहेत आणि तेथे बैठका होत आहेत.”
पाणी चाचणी ‘शिफारस नाही’
तिने चौकशीसाठी वरिष्ठ वकील फ्रेड मॅकिंटॉश केसी यांना सांगितले की तिने 2015 पासून रुग्णालयात चाचणी सुरू करण्यासाठी पाण्याची मागणी केली होती, परंतु ही कल्पना सुरुवातीला नाकारण्यात आली.
“मला सुरुवातीला प्रतिकाराचा सामना करावा लागला कारण, त्यावेळी, हेल्थ प्रोटेक्शन स्कॉटलंडने राष्ट्रीय स्यूडोमोनास सोडले होते. [bacterium that can cause infections in multiple parts of the body] मार्गदर्शन आणि ते पाणी चाचणीची शिफारस करत नाही,” डॉ इंकस्टर म्हणाले.
“ते त्यावेळच्या NHS इंग्लंड आणि वेल्समधील मार्गदर्शनापेक्षा वेगळे होते.”
तिने निदर्शनास आणून दिले की वॉर्ड नाल्यांमध्ये “संरचनात्मक विकृती” होत्या ज्यामुळे पाणी साचले होते आणि परिचारिकांनी “नाल्यांमधून पुन्हा सिंकमध्ये काळ्या मातीचा ओहोळ” नोंदवला होता.
नळांमध्ये फिल्टर बसवल्याने हे आणखी वाईट झाले आहे.
रुग्णालयात उपचार घेत असताना, कबुतराच्या विष्ठेशी संबंधित क्रिप्टोकोकस संसर्गामुळे 10 वर्षीय मुलगा आणि 73 वर्षीय महिलेचा मृत्यू झाला.
चौकशीत असे ऐकले की इतर तीन रुग्णांना संसर्गाची चाचणी पॉझिटिव्ह आली होती.
NHS ग्रेटर ग्लासगो आणि क्लाईड हे मान्य करत नाहीत की तीन प्रकरणे रुग्णालयाशी संबंधित आहेत किंवा क्रिप्टोकोकस निओफॉर्मन्स संक्रमण आणि रुग्णालयात कबुतराच्या मलमूत्राची उपस्थिती यांच्यात कोणताही कारणात्मक संबंध नव्हता.
एनएचएसजीजीसीच्या प्रवक्त्याने जोडले: “सध्याच्या स्कॉटिश रुग्णालयांच्या चौकशीच्या सुनावणींना अद्याप विविध प्रमुख कर्मचाऱ्यांकडून ऐकणे बाकी आहे.
“NHSGGC चे अनेक कर्मचारी या मुद्द्यांना प्रतिसाद देण्यासाठी पुरावे प्रदान करण्यास सक्षम असतील आणि तथ्ये पूर्णपणे स्थापित करण्यासाठी चौकशीला पाठिंबा देण्याचा प्रयत्न करतील.”
लॉर्ड फिलिप ब्रॉडी यांच्यासमोर चौकशी सुरू आहे.